[บทความ] ไขข้อสงสัย ประกัน Copayment ? ทำไมบริษัทไม่จ่ายค่ารักษา 100%

ในยุคที่ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ประกันสุขภาพแบบ Copayment กลายเป็นที่พูดถึงในวงกว้าง เนื่องจากระบบนี้มีผลกระทบต่อผู้เอาประกันภัยทุกคน โดยเริ่มใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

แต่หลายคนไม่ว่าจะเป็นผู้ที่ทำประกันอยู่แล้ว หรือผู้ที่กำลังมองหาประกันสุขภาพไว้คุ้มครองค่าใช้จ่าย แต่ยังไม่เข้าใจว่า ประกันสุขภาพ Copayment คืออะไร มีข้อกำหนดอย่างไร และทำไมบริษัทประกันถึงไม่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดแทนลูกค้าล่ะ บทความนี้ BT รวบรวมทุกข้อสงสัยมาแบไต๋ให้กระจ่าง

ประกันแบบ Copayment คืออะไร ?

Copayment คือการที่ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน โดยบริษัทประกันจ่ายส่วนที่เหลือตามเงื่อนไขในกรมธรรม์

ตัวอย่างเช่น หากค่ารักษาพยาบาล 10,000 บาท และสัญญาประกันระบุให้ผู้เอาประกันจ่าย 30% คุณจะต้องรับผิดชอบ 3,000 บาท ขณะที่บริษัทประกันจ่าย 7,000 บาท

หลายคนจึงเกิดคำถามว่า ทำไมต้องมีประกันแบบ Copayment ด้วย ลูกค้าทำประกันสุขภาพแล้ว จ่ายเบี้ยประกันทุกปี ถ้าลูกค้าเจ็บป่วย ฝั่งของบริษัทก็ควรรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้ง 100% สิ

ซึ่งประกันสุขภาพแบบ Copayment เป็นตัวเลือกที่บริษัทประกันเลือกใช้ในช่วงที่พอร์ตเกิดการเคลมประกันสูงขึ้น เพื่อลดความเสี่ยงจากภาระค่ารักษาพยาบาลที่ปรับตัวเพิ่มสูงขึ้นตามเงินเฟ้อ และช่วยให้ผู้เอาประกันไม่ใช้บริการทางการแพทย์เกินความจำเป็น

รูปแบบประกัน Copayment

1. Copayment ตั้งแต่เริ่มต้นสัญญา ผู้เอาประกันตกลงร่วมจ่ายค่ารักษาทุกครั้งที่เคลม จึงส่งผลให้เบี้ยประกันมักจะถูกกว่าประกันที่ไม่มี Copayment เหมาะสำหรับผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง หรือมีสวัสดิการประกันภัยสุขภาพกลุ่มอยู่แล้ว
2. Copayment เฉพาะกรณีต่ออายุสัญญา (รูปแบบนี้ที่กำลังเป็นกระแสพูดถึงในตอนนี้) โดยใช้เมื่อผู้เอาประกันมีการเคลมเกินเงื่อนไขที่กำหนด เช่น การเคลมโรคเล็กน้อย (Simple Diseases) บ่อยครั้ง

เงื่อนไขไหนบ้าง เข้าข่ายประกัน Copayment

สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) ปรับกฎเกณฑ์การจ่ายค่ารักษาร่วม ในเงื่อนไข 3 ข้อ ดังนี้

• หากเกิดการเคลมโรคเล็กน้อย (Simple Diseases) เช่น ท้องเสีย ไข้ไม่สูง เกิน 3 ครั้ง/ปี และมูลค่าการเคลมเกิน 200% ของเบี้ยประกัน
  • ผู้เอาประกันต้องจ่าย Copayment 30%
• หากเกิดการเคลมโรคทั่วไป (ยกเว้นผ่าตัดใหญ่/โรคร้ายแรง) เช่น โรคภูมิเเพ้ โรคข้อเสื่อม โรคความดันโลหิตสูง เกิน 3 ครั้ง/ปี และมูลค่าการเคลมเกิน 400% ของเบี้ยประกัน
  • ผู้เอาประกันต้องจ่าย Copayment 30%
• หากเข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อ ผู้เอาประกันต้องจ่าย Copayment 50% ในปีถัดไป

สิ่งที่ผู้ทำประกันต้องรู้

1. สำหรับผู้ที่เคยทำประกันชีวิตพ่วงติดประกันสุขภาพ ก่อนอื่นต้องสำรวจตัวเองก่อนว่า สัญญาประกันสุขภาพที่ทำไปแล้วนั้นเป็นแบบยุคเก่าหรือยุคใหม่
   • สัญญาแบบเก่า – ผู้ทำประกันตั้งแต่ก่อนปี 2564 ไม่มีการระบุเรื่องสัญญา Copayment ไว้ชัดเจน
   • สัญญาแบบใหม่ – ผู้ทำประกันหลังจากปี 2564 เป็นต้นมา มีการระบุเรื่อง Copayment ไว้ในกรมธรรม์ โดยวิธีสังเกตจะมีการระบุรายละเอียดเรื่องโรค Simple Diseases อย่างชัดเจน
2. หากเป็นสัญญาประกันยุคเก่า แล้วบริษัทอยากบังคับใช้เรื่อง Copayment ต้องแจ้งลูกค้าล่วงหน้า 30 วัน สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามลักษณะเฉพาะแต่ละบริษัทประกัน เนื่องจากประกันสุขภาพเป็นสัญญารูปแบบปีต่อปี

Copayment ดีต่อใครมากกว่ากัน ?

• ผู้ที่สุขภาพดี แทบไม่เคยเคลมประกันสุขภาพ เพราะไม่ต้องจ่ายร่วม Copayment หากเกิดเจ็บป่วยเวลานาน ๆ ครั้ง เคลมประกัน บริษัทจะรับผิดชอบค่าใช้จ่าย 100%
• บริษัทประกัน ช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายในพอร์ตการเคลมประกัน โดยเฉพาะในกรณีที่มีการเคลมสูงหรือเกินความจำเป็นทางการแพทย์
• ในระยะยาวดีต่อระบบประกันสุขภาพโดยรวม ระบบ Copayment ช่วยสร้างความสมดุลในระบบประกันสุขภาพ ลดภาระที่บริษัทประกันต้องแบกรับ และส่งเสริมการใช้เคลมประกันสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากการมี Copayment ทำให้บริษัทประกันไม่สามารถบอกยกเลิกประกันสุขภาพของลูกค้าได้เอง (ยกเว้นกรณีฉ้อฉล) แต่จะถูกแทนที่ด้วยการปรับกฎเกณฑ์การจ่ายร่วมกับลูกค้าแทน

Q&A อื่น ๆ เกี่ยวกับประกัน Copayment

Q : ถ้าเข้าระบบ Copayment ร่วมจ่ายแล้วจะต้องร่วมจ่ายตลอดไปหรือไม่ ?
A : เนื่องด้วยประกันสุขภาพจะคิดเป็นปีต่อปี ถ้าปีนี้เข้าหนึ่งในเงื่อนไข 3 ข้อด้านบน ปีหน้าต้องร่วมจ่าย Copayment ด้วย แต่ถ้าปีนี้ไม่ได้เข้าเงื่อนไข Copayment ปีถัดไปก็ไม่ต้องเข้าร่วมจ่าย Copayment บริษัทจะกลับมาใช้เงื่อนไขปกติ จ่าย 100%

Q : ถ้าโดน Copayment ในปีถัดไป ต้องจ่ายร่วมทุกโรคเลยไหม หรือเฉพาะโรคที่เคลมบ่อยจากปีแล้ว ?
A : ทุกโรคจะต้องจ่ายร่วมหากเข้าเงื่อนไข Copayment

Q : ประกัน Copayment รวมทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกเลยไหม ?
A : Copayment จะใช้เฉพาะผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น สำหรับผู้ป่วยนอก (OPD) ไม่นับรวมด้วย

Q : Copayment มีเพดานขั้นสูงต้องไม่เกินเท่าไหร่ ?
A : กำหนดให้มี Copayment ในทุกกรณี รวมกันแล้วต้องไม่เกิน 50% ถือเป็นการแบ่งจ่ายคนละครึ่ง

Q : ถ้าต้องช่วยประกันจ่ายด้วย Copayment ตอนจ่ายเบี้ยประกันต้องลดจริงไหม ?
A : สมาคมประกันชีวิตไทย ชี้แจงว่า ถ้าเราเข้าเงื่อนไขที่ต้องปรับเข้า Copayment เบี้ยประกันก็จะไม่ได้ลดตามลงไปด้วย หรือพูดง่าย ๆ ว่าใครที่เคลมประกันบ่อย ๆ ปีต่อมาเข้าเงื่อนไข Copayment ถ้าป่วยก็ต้องช่วยบริษัทประกันจ่ายด้วย โดยที่เบี้ยประกันไม่ได้ลดตามค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมา สรุปได้ว่า การจ่าย Copayment ที่ปรับใหม่ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อเบี้ยประกัน

Q : Copayment มีผลกับโรคร้ายแรงหรือไม่ ?
A : ไม่มีผล เงื่อนไขนี้ไม่ครอบคลุมการรักษาโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่

สรุป ประกันสุขภาพแบบ Copayment คือการแบ่งจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้เอาประกันและบริษัทประกัน โดยใช้ในกรณีที่การเคลมเกินเงื่อนไขที่กำหนด เช่น การเคลมโรคเล็กน้อยบ่อยครั้ง จึงต้องควบคุมค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นในมุมของบริษัทประกัน เพื่อให้ระบบประกันสุขภาพยั่งยืน แม้ว่าจะต้องร่วมจ่ายบางส่วน แต่ผู้เอาประกันยังได้รับความคุ้มครองที่เหมาะสมตามกรมธรรม์

แม้การประกาศใช้ระบบ Copayment อาจดูเป็นเรื่องใหม่สำหรับหลายคน แต่ผู้เอาประกันไม่จำเป็นต้องกังวล ระบบนี้จะถูกใช้เฉพาะในกรณีที่มีการเคลมเกินเงื่อนไขที่กำหนด และยังคงมีการแจ้งล่วงหน้าเพื่อให้คุณได้เตรียมตัว อีกทั้ง หากการเคลมในปีถัดไปกลับสู่ภาวะปกติ คุณจะกลับมาได้รับความคุ้มครองเต็ม 100% เช่นเดิมโดยไม่มีผลกระทบเพิ่มเติมใด ๆ